`THIGH SPLINT”
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O caso apresentado nesta página teve origem na Clínica Maximagem Autores: Marcelo DÁndréa Rossi, Eliane Nagao de Kairiyama e Guilherme Castro Dabus ESTE ENCARTE É PARTE INTEGRANTE DA EDIÇÃO DE Nº 272 DO JORNAL DA IMAGEM CASO 1 São Paulo, abril de 2001 Autores: Rossi, Marcelo DAndréa; Nagao de Kairiyama, Eliane; Dabus, Guilherme de Castro tical na região supracitada, indicando resolução do processo. THIGH SPLINT S hin splint não é um diagnóstico específico e sim um termo que de modo geral denota a presença de dor tibial crônica comumente localizada na face póstero-medial e inferior, decorrente de exercícios físicos de repetição em atletas (principalmente corredores) por uso excessivo dos flexores; acredita-se que represente ruptura periosteal de extensão variada, possivelmente causada por ruptura das fibras de Sharpey que se estendem do músculo através do periósteo para dentro da estrutura cortical. Este termo é definido pelo Comitê de Medicina Esportiva da Associação Médica Americana como dor e desconforto na perna por exercícios físicos de repetição em corredores; o diagnóstico deve ser limitado a inflamações musculotendíneas, excluindo fraturas de desordem isquêmica. Sinais e sintomas incluem: dor, aumento volumétrico, sensibilidade e calor local sobre a pele ao nível da inserção da(s) musculatura(s) envolvida(s) da tíbia. A lesão equivalente, de topografia não habitual, ocorrendo mais comumente no córtex dos terços superior e médio do fêmur, correspondendo ao local de inserção de um ou mais grupos musculares adutores, tem sido designada Thigh Splint (TS). Os autores relatam aqui um caso com achados idênticos ao de um shin splint clássico, porém localizado no fêmur proximal na inserção da musculatura adutora. RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 45 anos, com história de dor insidiosa e progressiva no terço proximal e FIGURA 1- Plano axial, ponderada na DP com FS: evidenciou pequeno foco de hipersinal do periósteo/córtex femoral, na inserção da musculatura adutora (edema perosteal) FIGURA 2 - Axial T1 - Hipersinal intermediário (por provável hemorragia) na inserção da musculatura adutora no córtex femoral da diáfise proximal póstero-medial da coxa esquerda por movimentos referidos de flexão repetida da mesma. Foi submetido, inicialmente, a estudo por RM com suspeita clínica de bursite trocantérica. Os achados demonstraram área focal de descontinuidade linear do hipossinal característico do córtex femoral do terço proximal da coxa, em sua porção posterior, na inserção da musculatura adutora (mais precisamente dos adutores magno e curto). Associado a esse achado, foram evidenciados sinais de ede- FIGURA 3- Plano sagital T1 pós-contraste endovenoso (GD-DTPA); mostrou intenso realce em topografia da porção profunda do músculo adutor magno FIGURA 4 - A TC mostrou pequena avulsão do periósteo no sítio da alteração observada a RM ma/hiperemia dos planos peritendíneos, caracterizados por hipersinal em T2 e hiposinal em T1, que captaram intensamente o agente de contraste paramagnético (GD-DTPA). Ao estudo por TC observouse a presença de avulsão/elevação do periósteo na topografia supracitada. Não foram observadas alterações ao nível das bursas trocantérica, ilio-psoas ou ísquio-glútea. Posteriormente, com o intuito de confirmação diagnóstica reali- zou-se estudo cintilográfico trifásico (com injeção endovenosa de MDP-99mTc), tendo sido evidenciado mormente nas fases tardias, área focal linear/longitudinal de aumento da atividade ao nível do córtex posterior do fêmur esquerdo, não se evidenciando outras áreas de captação nos demais segmentos corporais. Nos estudos de controle realizados após 8 semanas de evolução, os achados a RM foram normais e o único achado a TC foi uma área linear de esclerose cor- DISCUSSÃO O padrão de anormalidades do shin splint difere do que é tipicamente visto nas fraturas de stress agudas (nas quais todas as fases do estudo cintilográfico são anormais e uma área fusiforme focal ou circunferencial de aumento da atividade está presente) e é compatível com o conceito de que o shin splint representa ruptura cortical de extensão variada possivelmente causada por ruptura das fibras de Sharpey que se estendem do músculo através do periósteo para a estrutura cortical do osso. Embora o aspecto póstero-medial da tíbia seja mais comumente envolvido, outros sítios anatômicos podem ser acometidos, estando descritos em alguns relatos da literatura, como na série de pacientes estudada por Osburn e Nichols em 1981, onde pacientes recrutas do sexo feminino apresentaram nas coxas uma síndrome de stress similar ao shin splint caracterizada por reação periosteal linear ao longo do terço médio/proximal da diáfise femoral, correspondente a área de inserção da musculatura dos adutores longo e curto. Em cada possível sítio anatômico, um espectro de lesões que inclui tendinite aguda, periostite de tração e fratura de stress pode ocorrer, dependendo da magnitude e duração das forças exageradas desencadentes. As evidências parecem ser claras que a dor do shin splint deve-se a várias causas distintas e refletem as variações na anatomia. Portanto seria preferível descrever a dor do shin splint de acordo com sua localização e etiologia. Dessa forma, haveria maior consenso entre clínicos e imaginologistas, contribuindo para melhorar a acurácia no diagnóstico e consequentemente na conduta terapêutica. 2 ARTIGO São Paulo, abril de 2001 Dr. Fernando Poralla Avaliação da qualidade do meio de contraste Dotarem em exames de ressonância magnética angiográfica R essonância Magnética An ciente para as seqüências que giog ráfica (angio-RM) necessitam de exame em apcontrastada tem se revelado néia (como no estudo da aorcomo método de exame con- ta torácica e abdominal, artéfiável e seguro e representa rias renais e mesmo na avaliauma promissora metodologia ção das carótidas) é importannão invasiva para o diagnós- te para o bom resultado final tico de uma grande varieda- do exame. As diferentes mede de patologias agudas e crô- todologias de aquisição do esnicas assim como de malfor- paço K e a cinética do meio de contraste mações conutilizado no gênitas do exame tamsistema vasbém devem cular. ConsiEstudo ser conheciderando a recomparou dois das pelo méconstr ução meios de dico (que na em 3D, com contrastes: nossa opipossibilidade Gd-DOTA e nião deve rede reconstruGd-DTPA alizar pessoções posterialmente estes ores em difeexames de rentes plaangio-RM). nos, esta técTodos esses pontos avalianica pode ser considerada, em certos casos, superior a dos em conjunto e obedecendo a padrões protocolares angiografia convencional. Tendo ouvido reclamações permitirão a boa e correta rede que determinados meios de alização dos exames de angiocontraste utilizados em dosa- RM facilitando ao médico gens- padrão não estariam pro- imaginologista menos experiporcionando a contrastação ente perceber as potencialidaadequada para diagnóstico nos des e limitações do método. exames de angio-RM, decidimos realizar alguns estudos Protocolo de Imagem de comparativos e apresentar o Exames de Angio-RM: 1. Aquisição de seqüência nosso parecer à sociedade. De crucial importância é nativo 2. Teste de bolo: 2ml de sempre o aspecto técnico da angio-RM contrastada princi- Dotarem@ imediatamente palmente com relação ao seguido por 20ml de solução tempo de bolo, que varia de salina (fluxo de aprox. 2ml/ paciente para paciente e é seg) -o início da aplicação do também dependente do ma- meio de contraste deve ser siterial utilizado na injeção do multâneo com o início da secontraste, cânulas, local de qüência para tempo de bolo (seqüência 2D -1 corte por aplicação, etc. A correta orientação do pa- segundo, 30- 40 repetições) 3. Aquisição da sequência Em alguns pacientes estude angio-RM contrastada dou-se comparativamente a (seq. 3D -se necessário uso de mesma região de interesse seqüências repetidas) inician- utilizando, além do Dotado com retardo adequado em rem@, outro meio de conrelação à administração do traste disponível no mercado meio de contraste: 25 -35ml nacional (Gd-DTPA). A rede Dotarem@ seguido de construção em 3D mostrou uma excelente caracterização 20ml de solução salina 4. Realização de subtrações dos vasos nas regiões estudae MIP (Maximum Intensity das. Observaram-se alterações arteriais renais, ilíacas e Projection) Para demonstrar a boa qua- carotídeas, do arco aórtico e lidade do meio de contraste da aorta torácica e abdomiDotarem@ (Gadoterato de nal, aneurismas, assim como meglumina -Gd-DOT A) estenoses. Todas essas alterapara diagnóstico em exames ções puderam ser muito bem de angio-RM com os proto- diagnosticadas com o uso do colos e dosagem-padrão acei- Dotarem@. Na avaliação tas internacionalmente, mes- comparativa dos exames reamo sem o uso de bomba in- lizados no mesmo paciente jetora ou bobinas especiais, (estudo dos mesmos vasos de realizamos um estudo de en- interesse e mesma dosagem) foque clínico examinando 28 com variação apenas do meio pacientes com seqüências 3D de contraste (Gd-DOTA ou GRE em um magneto de 1.5 Gd-DTPA) não foram observadas diferenT (Gyrosças significatican-Philips) vas nos resule protocolo tados finais de exame dos exames. com uma ráEstudo Esse estudo pida injeção confirmou a confir mou a e.v. do meio boa qualidade boa qualidade de contraste do meio de contraste do meio de paramagnéGd-DOTA contraste Gdtico GdDOT A (DoDOTA -Dotarem@ tarem@ Guerbet) utili(Guerbet Produtos Radiológicos Ltda., zando-se dosagem-padrão para Brasil/Laboratoire Guerbet, diagnóstico em exames de resFrança) em bolo (fluxo de sonância magnética angiográaproximadamente 2ml/seg), fica, demonstrando que este é na dosagem de 300 -400mol um método de exame rápido e (0,3 -0,4ml) por quilograma eficiente para demonstração da de peso corporal, após ade- anatomia normal e diagnóstiquação do tempo de trânsito. co diferencial de alterações pa- tológicas de grandes vasos, assim com é descrito na literatura internacional. Bibliografia: Giovagnoni A; Paci E; Valeri G; Ferrara C; Ercolani P: Abdominal aorta prosthesis implant: follow-up using 3d breath-hold MR angiography after gd-DOTA IV injection. In: 14th annual meeting European society for magnetic resonance in medicine and biology (ESMRMB); Brussels, 1997 Sept. -p.116 n.357. Laniado M; Kopp AF: Gegenwartiger Stand der klinischen Entwicklung von MRKontrastmitteln./Current status of the clinical development of MR contrast media. Rôfo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1997 Dec., 167(6):541-50. Jager HR; Moore EA; et al: Contrast-enhanced MR angiography in patients with carotid artery stenosis: comparison of two different techniques with an unenhanced 2D time- of-flight sequence. Neuroradiolog y 2000 vol.42:240-248. Fernando Poralla é Doutor em Medicina pela Universidade de Saarland -Alemanha e-mail: [email protected] (trabalho realizado com auxílio do Dr. Eduardo Secaf, URP/São Paulo) São Paulo, abril de 2001 CASO 3 Dr. Bruno Mendes Clemente Clínica Radiológica Uberaba História clínica: I.D: S.B.T. ,feminino , 80 anos , branco , procedente de Uberlândia, MG. HPMA: Dispnéia e tosse produtiva há 30 dias. Hábitos e vícios: nega tabagismo ou etilismo. Carcinoma adenóide cístico: Def: neoplasia epitelial maligna de origem glandular, comumente encontradas nas glândulas salivares e no trato respiratório inferior. São raros , correspondendo a 6% dos adenomas brônquicos e a 0,2% dos tumores pulmo- nares primários. Originam no terço distal da traquéia e brônquios Raramente acometem os bronquíolos periféricos (10%). Quadro clínico: dois anos de evolução com sintomas de irritação brônquica. Diagnóstico:Carcinoma mucinoso , adenoma pleomórfico e adenoma glandular mucinoso. Prognóstico: Restrito quando apresenta metástase a distância Tratamento: Cirúrgico. 3 4 São Paulo, abril de 2001 CASO 4 Autor: Dr. Luiz Gonzaga Silveira Filho Osteólise Multicêntrica Idiopática (Carpo-tarsal) A RS, 42 anos, masc., deformidades em mãos e punhos desde os 14 anos, artralgia em pés, tornozelos, joelhos, punhos e mãos. Sem alterações de sensibilidade. Osteólise Multicêntrica Idiopática (Carpo-tarsal) 1. 1976- Tyler e Rosenbaum 2. Outras terminologias: 3. Osteólise idiopática 4. Osteólise essencial 5. Osteólise familiar 6. Acro-osteólise 7. Osteólise hereditária 8. Agenesia carpo-tarsal 9. Disostose carpal familiar Com Nefropatia - 1º ano de vida, falência renal progressiva, óbito 3ª década, em história familiar. Clínica - edema doloroso de punhos, com ou sem deformidades de pés. Desaparecimento progressivo dos ossos do carpo, intensidade do tarso com diminuição dos ossos tubulares adjacentes Osteólise e subluxação do cotovelo e deformidade congênita dos pés HAS. Glomerulonefrite crônica no inicio da osteólise azotemia. Hereditária- familiar, c/ transmissão dominante. Início aos 3 - 4 anos vida punhos e calcanhar. Adolescência - assintomática com osteólise carpo-tarsal, deformidade progressiva. Dissolução de tarso e carpo, sem diminuição de ossos tubulares adjacentes (maioria). Alguns diminuição de metacar- pos, parte distal de rádio e ulna. Outros sítios: ombro, cotovelo clavícula, costela, joelho, tornozelo, pés e quadril. Proliferação e hiperplasia de músculo liso das arteríolas sinoviais. Alteração vascular intrínseca. Cartilagem articular substituída por tecido fibroso e destruição do osso esponjoso. Formação óssea normal Atividade osteoclástica aumentada. Diagnóstico Diferencial: l Ostólise ocupacional l Osteólise pós-traumática l Acropatia úlcero-multilante l Artrite reumatóide (forma mutilante) l Hansen l Osteólise maciça de Gorhan Caso A. R. S. Edeiken, 1973 Caso A. R. S. Edeiken, 1973 Atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica André Scatigno Neto Anomalia congênita, a atresia de esôfago pode estar associada à fístula traqueoesofágica. As fístulas podem ser dos tipos: fístula distal, fístula proximal, ou proximal e distal associadas. O tipo mais comum é o associado à fístula distal. Nos casos de atresia sem fístula associada, pode ser observada a presença de polihidramnio; um terço dos recém-nascidos acometidos nascem de parto prematuro. A presença de atresia de esôfago deve ser considerada numa das seguintes situações: polihisdramnio, tosse ou cianose na primeira mamada, dificuldade de passagem de cateter para o estômago. Segmento atrésico de esôfago proximal que termina em fundo cego e presença de fístula que conecta a traquéia ao esôfago distal é o tipo mais comum desta anomalia, notandose no recém-nascido um abdômen goboso, distendido por grande quantidade de gás. Se a fístula ocorrer proximamente ao segmento atrésico, com a alimentação irá ocorrer aspiração e nos casos onde não há associação com fístula, nenhum ar alcança o tratogastrintestinal. Como há grande dificuldade na eliminação das secreções normais, a aspiração é comum nestas crianças. A etiologia desta anomalia não está totalmente definida, sendo que a teoria mais aceita e a de uma falta de coordenação do crescimento do esôfago e da traquéia durante a 4ª e 5ª semanas de vida intrauterina. Pode também existir a hipótese de focos de isquemia durante o desenvolvimento embrionário, que levaria a áreas de atresia, da mesma forma que ocorre no intestino delgado. A atresia de esôfago está comumente associada a outras anomalias: - defeitos vertebrais: 13 vértebras torácicas, 6 vértebras lombares; - do trato gastrintestinal: ânus imperfurado, atresia duo DENAL E BILIAR; - cardíacas: arco aórtico à direita, defeito septal ventricular, tetralogia de Fallot, ventrículo único; renais: rins ectópicos displásicos ou hipoplásicos; - de membros: principalmente hipoplasia ou aplasia do rádio; - cromossômicas: especialmente trissomia do 21 além do 18 e 13. As alterações radiológicas variam de acordo com os diferentes tipos desta anomalia. Nos casos de atresia de esôfago com fístula distal as radiografias de tórax demonstram o segmento esofágico proximal com conteúdo gasoso, e em perfil, este segmento distendido desloca a traquéia anteriormente podendo causar redução de sua luz. Nas radiografias de abdome notam-se alças distendidas se existir fístula traqueoesofáfica. Outros meios diagnósticos, incluem: - passagem de uma sonda até o esôfago proximal, de preferência realizado com fluoroscopia, que confirmará a obstrução; - exames contrastados acompanhados de fluoroscopia, os quais devem utilizar como meios de contraste, bário diluído ou contrastes não-iônicos solúveis em água. Deve-se ter o cuidado de remover o máximo possível do contraste administrado ao paciente para se evitar aspiração do mesmo. O tratamento é cirúrgico. 1. Swischuk LE Diagnóstico por Imagem em Neonatlogia e Pediatria, Revinter Rio de Janeiro, 3ª edição, 1991 2. Kriss UM Handbook of Pediatric Radiology, Mosby Saint Louis Missouri 1ª Edição 1998 1. Swischuck LE, Haiedn CK Jr, Ultra-sonografia Pediátrica, Revinter - Rio de Janeiro