diagrama de causa e efeito

FERRAMENTAS DA QUALIDADE
DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
ou Diagrama de Ishikawa
ou Diagrama Espinha de Peixe
Desenvolvido por Fernando Banas
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DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Este diagrama permite que um grupo identifique, explore, e exiba graficamente, em detalhes cada vez maiores, todas as causas
possíveis em um problema ou condição, para descobrir a sua verdadeira causa-raiz ou raízes.
O Diagrama de Causa e Efeito foi desenvolvido para representar a relação entre o EFEITO e todas as possibilidades de CAUSA que
podem contribuir para este efeito.
Também conhecido como “Diagrama de Ishikawa”, foi desenvolvido por Kaoru Ishikawa, da Universidade de Tóquio, em 1943, onde o
utilizou para explicar para o grupo de engenheiros da Kawasaki Steel como vários fatores podem ser ordenados e relacionados.
Ishikawa observou que, embora nem todos os problemas pudessem ser resolvidos por essa ferramenta, ao menos 95% poderiam ser,
e que qualquer trabalhador fabril poderia efetivamente utilizá-la.
O Diagrama de Ishikawa é desenhado para ilustrar claramente as várias causas que afetam um processo, por classificação e relação
de causas.
Com efeito, para efeito existem seguramente, inúmeras causas dentro de categorias como as 6M´s: método, matéria prima, mão-deobra, máquinas, medição e meio ambiente. Nas áreas de serviços e processos transacionais, utilizam-se como categorias básicas:
procedimentos, pessoas, ponto, políticas, medição e meio ambiente.
Este sistema permite estruturar hierarquicamente as causas de determinado problema ou oportunidade de melhoria, bem como seus
efeitos sobre a qualidade dos produtos. Permite também estruturar qualquer sistema que necessite de resposta de forma gráfica com
melhor visualização.
Um diagrama de causa e efeito bem detalhado tomará a forma de uma espinha de peixe e daí o nome alternativo de “diagrama espinha
de peixe”. Assim, a partir de uma definida lista de possíveis causas, as mais prováveis são identificadas e selecionadas para uma
melhor análise.
Quando examinar cada causa, observe fatos que mudaram, como por exemplo, desvios de norma ou dos padrões. Lembre-se sempre
que buscamos eliminar a causa, e não o sintoma do problema.
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DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Componentes de um diagrama espinha de peixe
1.Problema principal a ser analisado
4. Categoria
4. Categoria
4. Categoria
5. Causa
6. Sub-causa
3. Eixo central
2. Efeito
4. Categoria
4. Categoria
4. Categoria
4. Categoria
Onde
1. Cabeçalho: Título, data, autor ou grupo de trabalho.
2. Efeito: Contém o indicador de qualidade e o enunciado do problema. É escrito no lado direito, desenhado no meio da folha.
3. Eixo Central: Uma flecha horizontal, desenhada de forma a apontar para o Efeito.
4. Categoria: Representa os principais grupos de fatores relacionados com o efeito. As flechas são desenhadas inclinadas, as pontas convergindo para o eixo central.
5. Causa: Causa potencial, dentro de uma determinada categoria, que pode contribuir com o efeito. As flechas são desenhadas em linhas horizontais, apontando para o
ramo de categoria correspondente.
6. Sub-causa: Causa potencial que pode contribuir com uma causa específica. São as ramificações de uma causa.
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DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Razões de uso deste diagrama
•
•
•
•
Para identificar as informações a respeito das
causas do problema.
Para organizar e documentar as causas
potenciais de um efeito ou característica de
qualidade.
Para indicar o relacionamento de cada causa e
sub-causa às demais e ao efeito ou característica
de qualidade.
Para reduzir a tendência de procurar apenas uma
causa como sendo verdadeira, em prejuízo ou
esquecimento de outras causas potenciais.
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DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Benefícios do uso do diagrama
•
•
•
•
Ajuda a enfocar o aperfeiçoamento do processo.
Registra visualmente as causas potenciais que
podem ser revistas e atualizadas.
Provê uma estrutura para o Brainstorming.
Envolve todos os colaboradores da organização.
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DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Como se faz um Diagrama de Causa e Efeito
Selecione o formato de causa e efeito mais apropriado. Há dois formatos principais:
Análise de Dispersão: é construída colocando-se causas individuais dentro de cada categoria de
causa “principal”, e, a seguir, pergunta-se: “Por que esta causa acontece?. Essa questão é
repetida no próximo nível de detalhamento, até que o grupo não tenha mais causas a sugerir.
Classificação do Processo: utiliza as etapas principais do processo em lugar das categorias de
causas principais. O processo de questionamento quanto à raiz do problema é idêntico ao da
Análise de Dispersão.
Levante as causas necessárias para criar este diagrama escolhendo um destes
métodos:
Brainstorming : sem qualquer preparação prévia.
Folhas de verificação: com base em dados coletados pelos membros do grupo antes da reunião.
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DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Construa o diagrama
•
•
Em uma folha de papel grande, coloque o enunciado do problema em uma
caixa do lado direito.
É importante certificar-se de que todos estão de acordo com o enunciado do
problema. Inclua tantas informações quantas forem necessárias nas categorias:
o que, onde, quando e quanto. Utilize dados para poder fazer a especificação.
1.Problema principal a ser analisado
Efeito
Os pães demoram a
ser entregue nas 4ª
e 5ª feiras
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DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Construa o diagrama
Estabeleça categorias de causas principais ou as principais etapas do processo de
produção ou de serviço. Conecte-os à “espinha” no diagrama de Ishikawa (no
exemplo abaixo, 3M + P = Métodos, Materiais, Máquinas e Pessoal).
Máquinas/
Equipamentos
Pessoal
Efeito
Os pães demoram a
ser entregue nas 4ª
e 5ª feiras
Métodos
Materiais
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DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Construa o diagrama
Seja flexível quanto às espinhas de causas principais utilizadas.
Em um processo de produção, as categorias tradicionais são:
• Máquinas: que correspondem a equipamentos
• Métodos: ou como o trabalho é feito
• Materiais: componentes e matéria bruta
• Pessoal: o componente humano
Em um processo de serviço, as categorias tradicionais são:
• Diretrizes: regras de decisão do mais alto nível
• Procedimentos: etapas de uma tarefa
• Instalações: equipamentos e espaço
• Pessoal: o componente humano
Nos dois tipos de processos os itens abaixo também são às vezes usados:
• Meio-ambiente: corresponde a edifícios, logística e espaço
• Medidas: calibração e coleta de dados
Não existe um conjunto ou número padrão de categorias. Faça com que elas estejam de acordo
com o seu problema.
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DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Construa o diagrama
•
•
Coloque as causas resultantes do Brainstorming ou dos dados da categoria apropriada.
Ao fazer um Brainstorming, as causas possíveis podem ser colocadas em uma categoria de
causa principal à medida que forem geradas, ou somente depois que toda a lista tiver sido
criada.
Algumas causas parecem adequadas para mais de uma categoria. Em termos ideais, cada causa deve estar
em apenas uma categoria, mas algumas das causas relacionadas a pessoal podem ser apropriadamente
colocadas em dois lugares Coloque-as nas duas categorias e observe como isso funciona em termos finais.
Se o fluxo das idéias materiais for muito lento, utilize as categorias de causas principais como catalisadores.
Máquinas/
Equipamentos
Pessoal
Funcionários faltam
Fornos muito
pequenos
Veículos c/problema
Motoristas se perdem
Efeito
Os pães demoram a
ser entregue nas 4ª
e 5ª feiras
Tratamento
ruim para
pedidos grandes
Entrega Ruim
Métodos
Materiais
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Faltam ingredientes
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DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Construa o diagrama
•
•
•
•
Para cada causa enumerada na espinha, faça repetidamente uma das seguintes
perguntas:
Por que isto acontece? Na causa faltam ingredientes as causas básicas seriam:
encomendas mal feitas, uso inadequado de espaço e assim por diante.
O que poderia acontecer? Na categoria faltam ingredientes esta pergunta levaria a
uma compreensão maior do problema tal como: caixas, massa pré-preparada e
assim por diante.
Para cada causa mais profunda, continue a incentivar um entendimento maior,
mas saiba quando parar. Uma regra geral é parar de fazer perguntas quando uma
causa for controlada por pessoal administrativo de um nível acima do grupo, ou
superior.
Efeito
Os pães demoram a
ser entregue nas 4ª
e 5ª feiras
Faltam ingredientes
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DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Construa o diagrama
Efeito
Os pães demoram a
ser entregue nas 4ª
e 5ª feiras
Faltam ingredientes
Pedidos
mal feitos
Alta rotatividade de funcionários
Falta de
treinamento
Uso inadequado de espaço
Faltam ingredientes
Mal
armazenamento
Materiais
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DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Construa o diagrama
Interprete a lista ou tente procurar causas primárias,
fazendo o seguinte:
• Procure causas que aparecem repetidamente dentro
da mesma categoria, ou em várias categorias de
causas principais.
• Faça uma seleção destas causas, utilizando um
processo não-estruturado, tal como a técnica de
grupo nominal ou de multi-votação.
• Colete dados através de folhas de verificação, ou de
qualquer outro formato, para determinar as
freqüências relativas de diferentes causas.
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Máquinas/Equipamentos
Pessoal
Não conhecem
as ruas
Não há trabalho
em grupo
Carros não funcionam
Não há pessoal
suficiente para
a hora do pique
Salários baixos
Não há
treinamento
Alta
rotatividade
funcionários
Funcionários
faltam
Sem dinheiro
para consertos
Salários
baixos
Motoristas
se perdem
Fornos
pequenos
Mecânico
“picareta”
Alta rotatividade
de funcionários
Pressa
Alta rotatividade
de funcionários
Manutenção
deficiente
Treinamento
deficiente
Treinamento
deficiente
Falta de
experiência
Informações
erradas
Efeito
Os pães demoram a
ser entregue nas 4ª
e 5ª feiras
Faltam
ingredientes
Não
conhecem
a rua
Tratamento ruim para
grandes pedidos
Pedidos mal
feitos
Alta rotatividade
de funcionários
Alta rotatividade
de funcionários
Alta rotatividade de
funcionários
Falta de
treinamento
Uso inadequado
de espaço
Expedição
Insatisfatória
Falta de
experiência
Mal
armazenamento
Aumento da área
de distribuição
Métodos
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Materiais
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DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
Construa o diagrama
•
Variável do Diagrama
O Diagrama de Espinha de Peixe completo é freqüentemente
analisado por outras pessoas ou confirmado através de coleta
de dados. Uma das versões muito usadas é utilizando cartões
tipo Post-its® em cada uma das categorias. Assim toda a
equipe participa tanto na sugestão das causas quanto das
possíveis soluções. Após analisadas e revisadas, são
eliminadas aquelas que estão fora do propósito e permanecem
as que fazem parte da análise. Esta prática traz conhecimento,
integração do grupo, discussão sobre os problemas e muita
criatividade entre as pessoas envolvidas na análise.
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