Proteinúria por

Importância clínica da proteinúria
(albuminúria) na doença renal crônica
Nos permite:
•Diagnosticar a doença renal
•Identificar os casos com maiores chances de perda
funcional renal
•Reconhecer os casos com maiores riscos de
complicações cardiovasculares
•Prever os casos com maiores probabilidades de
mortalidade precoce
Objetivos de aprendizagem do módulo
•Discutir
a importância da proteinúria como marcador
clínico no curso da doença renal crônica;
•Apresentar
proteinúria
as diferentes estratégias de manejo da
Fisiologia / Fisiopatologia
•Fluxo de proteína através das
artérias renais ➫ 121.000 g/dia
•Quantidade de proteína filtrada
através do glomérulo ➫ 1-2 g/dia (<0,001%)
⬆︎Filtração ➫ Albumina, Ig
⬇︎Reabsorção ➫ Proteínas de cadeia leve
Secreção ➫ Proteína de Tamm-Horsfall
Excreção (<150 mg/d)
•Quantidade de proteína excretada
na urina ➫ <150 mg/d
•Composição proteica da urina normal:
Albumina ➫ 10-20%
Outras (mucoproteína de Tamm-Horsfall,
imunoglobulinas, proteínas de cadeias
leves, proteínas de baixo peso
molecular) ➫ 80-90%
Etiologias das proteinúrias
•Proteinúria por "Transbordamento" ➫ Concentração
sérica excessiva de proteína filtrada supera a capacidade
de reabsorção do túbulo renal (ex., doença de cadeia leve);
•Proteinúria Tubular ➫ Reabsorção deficiente de proteínas
no TCP (ex., Síndrome de Fanconi);
•Proteinúria Glomerular ➫ Decorre da disfunção endotelial
e anormalidades na membrana basal glomerular, podócitos,
ou no diafragma entre os pedicelos dos podócitos (ex.,
glomerulopatias)
Diagnostico diferencial
•Proteinúria transitória
•Ortostática
•Persistente
Diagnóstico diferencial - PROTEINÚRIA TRANSITÓRIA
•Proteinúria decorre de causas não renais ➫ febre,
exercício, ICC, convulsão;
•Desaparece quando a causa desaparece. Não há
necessidade de investigação;
•Proteinúria intermitente ➫ etiologia desconhecida, de
evolução benigna e o prognóstico é excelente.
Diagnóstico diferencial - PROTEINÚRIA ORTOSTÁTICA
•Proteinúria que ocorre na posição ortostática;
•Ocorre mais freqüentemente em jovens (<30 anos) e
raramente ultrapassa 1,5 g/dia;
•Proteinúria intermitente ➫ Pesquisar a proteinúria em
diferentes períodos do dia, por exemplo, ao acordar e ao
final do tarde.
Diagnóstico diferencial - PROTEINÚRIA PERSISTENTE
•Proteinúria nefrótica ou na faixa nefrótica ➫ >50 mg/kg/
dia;
•Proteinúria não nefrótica ➫ <50 mg/kg/dia;
•O nível da proteinúria tem implicações diagnóstica,
prognóstica e terapêutica.
AVALIAÇÃO DA PROTEINÚRIA
•História clínica
•Exame físico
•Avaliação laboratorial
AVALIAÇÃO DA PROTEINÚRIA
Albuminúria
Urina
(não centrifugada)
Fita de imersão
Negativo
ou traços
Positivo
(≥1+)
Quantificar
Urina
de 24 h*
Urina isolada
(P / Cr)*
*Valor normal <150 mg/dL
A determinação da proteinúria na urina isolada (P/Cr) se
correlaciona com aquela obtida na urina de 24 horas
QUANTIFICAÇÃO DA PROTEINÚRIA (ALBUMINÚRIA)
Normal a
levemente
aumentada
Moderadamente
aumentada
Acentuadamente
aumentada
Albumina/Creatinina
<30
30-300
>300
Proteína/Creatinina
<150
150-500
>500
Medida, mg/g
Baseado no KDIGO 2012, Kidney Int Suppl. 2013
PROTEINÚRIA E PROGRESSÃO DA DRC
PROTEINÚRIA E PROGRESSÃO DA DRC
•Meta-análise de 13 estudos com mais de 21.000 pacientes:
Albuminúria ➫ aumentou em 3 vezes o risco de doença renal
estágio final
Astor BC et al. Kidney Int 2011
•Meta-análise de 9 estudos com cerca de 850.000 participantes
(população geral)
Aumento da albuminúria ⬌ Maior risco de doença renal estágio final
⬌ Maior risco de injúria renal aguda
Gansevoort RT et al. Kidney Int 2011
Mapa de cores - Importância da albuminúria na progressão
da doença renal crônica
Albuminúria
RAC* <30 mg/g
Albuminúria
RAC* 30-299 mg/g
Risco baixo
Risco moderadamente
aumentado
Risco alto
Risco baixo
Risco moderadamente
aumentado
Risco alto
45-59 mL/min/1,73 m2
Risco moderadamente
aumentado
Risco alto
Risco muito alto
30-44 mL/min/1,73 m2
Risco alto
Risco muito alto
Risco muito alto
15-29 mL/min/1,73 m2
Risco muito alto
Risco muito alto
Risco muito alto
<15 mL/min/1,73 m2
Risco muito alto
Risco muito alto
Risco muito alto
Taxa de filtração
glomerular
>90 mL/min/1,73 m2
60-89 mL/min/1,73
m2
*RAC= Relação albumina-creatinina
Baseado no KDIGO 2012, Kidney Int Suppl. 2013
Albuminúria
RAC* ≥300 mg/g
PROTEINÚRIA E DESFECHO CARDIOVASCULAR
PROTEINÚRIA E DESFECHO CARDIOVASCULAR
•ALBUMINÚRIA ⬌ Doença cardiovascular
☞Albuminúria (30-300 mg/dL) ⬌ Infarto do miocárdio e isquemia
☞Indivíduos com albuminúria ➫ Aumento em 2 vezes a chance de
Dx coronariana
☞Albuminúria ⬌ Aumento da espessura da íntima da carótida
Estudo “Strong Heart Study”
32
31%
26%
24
16
8
16%
0
Proteinúria
negativa
Proteinúria
ACR= 30-300 mg/g
Proteinúria
ACR= >300 mg/g
Comentários
•RECOMENDA-SE PESQUISAR A PROTEINÚRIA (ALBUMINÚRIA):
❖Quando se suspeitar de DRC e a TFG estimada estiver >60 mL/min/1,73 m2;
❖Em todos os pacientes com TFG estimada <60 mL/min/1,73 m2;
❖Em pacientes considerados de alto risco para desenvolver DRC ou desfechos
adversos (diabéticos, hipertensos, com história familiar de doença renal estádio
final, idosos e com DCV);
❖Em amostra urinaria isolada através da relação albumina/creatinina ou
proteína/creatinina;
•A ALBUMINÚRIA ANORMALMENTE AUMENTADA PERMITE:
❖Diagnosticar a doença renal
❖Identificar os casos que evoluirão com perda funcional renal
❖Reconhecer os pacientes com maiores riscos de desenvolver DCV
❖Prever os casos com mais chances de mortalidade precoce
Obrigado