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Creatinina, Depuração da creatinina endógena e Taxa de filtração
glomerular estimada
(eGFR)
(soro/plasma, urina e derrames de serosas)
Descrição
A creatinina é uma substância endógena produzida ao nível das células musculares a
partir da creatina e da creatina fosfato (produto final do catabolismo da creatina
resultante do processo metabólico da contração muscular). Está presente em todos os
fluidos e secreções do organismo. É filtrada livremente pelos glomérulos, não é
reabsorvida nem metabolizada pelos rins, e apenas uma pequena percentagem (cerca
de 15%) da creatinina excretada tem origem na sua secreção pelos túbulos renais
proximais. A concentração da creatinina no soro/plasma é inversamente proporcional à
taxa de filtração glomerular (GFR) e reflete o número de nefrónios funcionantes. Os rins
têm uma enorme reserva funcional. Só depois de ter ocorrido uma diminuição superior a
50-60% da massa renal total dos nefrónios funcionantes é que as alterações dos
parâmetros laboratoriais se tornam clinicamente significativas e aparecem os primeiros
sinais e sintomas de doença renal.
A produção e excreção urinária diárias da creatinina são relativamente constantes e
proporcionais à massa muscular dos indivíduos. Esta, por sua vez, é função do género,
da idade e do peso, assim como da área da superfície corporal. O tamanho dos rins e a
GFR estão diretamente correlacionados com a área da superfície corporal. Outra fonte
adicional da creatinina é a creatina exógena ingerida através do consumo de carne e
de suplementos alimentares que a contêm. Quando a função renal é normal e estável,
e a ingestão de creatina não é excessiva, a excreção urinária da creatinina é
praticamente igual à que é produzida pelo organismo.
Como a excreção urinária da creatinina é relativamente constante ao longo do dia (15
a 25 mg/kg/24h) e é semelhante entre os indivíduos do mesmo grupo etário, género ou
etnia, e entre os que têm um estado de hidratação, hábitos alimentares, atividade física
e índice de massa corporal (IMC) idênticos, tem sido recomendado que os resultados
de todos os parâmetros analíticos urinários, independentemente do tipo de amostra
que for utilizado (primeira urina da manhã, colhida aleatoriamente ou durante um
intervalo de tempo definido: 4, 8, 12 ou 24 horas), para além de serem reportados por
volume ou por tempo de colheita, também devem ser normalizados em função da
concentração da creatinina (razão parâmetro / creatininúria). Os resultados expressos
desta forma sofrem menos variações induzidas pela dieta e pelo estado de hidratação,
são clinicamente mais fiáveis e permitem melhorar a sua exatidão e precisão a curto,
médio e longo prazo, assim como a sua correlação com os de colheitas anteriores
(intraindividual) e a sua comparação com os de outros indivíduos (interindividual).
Valor semiológico
A determinação da creatinina, através da GFR estimada (o coeficiente de variação
biológico intraindividual normal da que é estimada pela fórmula de MDRD –
Modification of Diet in Renal Disease - é de 6,7%) e da depuração da creatinina
endógena (coeficiente de variação biológico intraindividual normal de 13,6%), tem o
seu principal valor semiológico na avaliação da função renal, designadamente no
diagnóstico e na monitorização da evolução clínica e da resposta ao tratamento das
doenças renais agudas e crónicas, principalmente dos doentes com transplantes renais
e dos que apresentam fatores de risco associados a um aumento da incidência de
insuficiência renal crónica (exemplos: hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença
cardiovascular e história familiar de doença renal), e na terapêutica com fármacos
excretados pelos rins permitindo ajustar a dose administrada para evitar as
consequências resultantes da sua toxicidade.
A determinação da creatinina na urina para além da sua importância como referência
na padronização dos resultados dos outros parâmetros analíticos excretados pelos rins,
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é usada, com a do soro/plasma, para calcular a sua depuração (DCE), a fim de avaliar
o estado funcional dos nefrónios. Em virtude da secreção tubular da creatinina, a
depuração da creatinina endógena [(creatinina na urina / creatinina no soro) x (volume
de urina de 24h em mL / 1440 minutos): mL/min/1,73 m2] estima por excesso (cerca de
10 a 15%) a verdadeira taxa de filtração glomerular (GFR). Uma diminuição dos valores,
tanto da DCE como da GFR, está relacionada com uma diminuição correspondente da
função dos nefrónios em consequência de uma doença renal progressiva (aguda ou
crónica) ou do efeito adverso na hemodinâmica dos rins, geralmente reversível, como o
que é induzido por determinados fármacos (ações acessórias) ou pela diminuição da
perfusão renal (exemplos: hipovolemia e insuficiência cardíaca congestiva). Por outro
lado, um aumento dos valores da depuração da creatinina endógena (“hiperfiltração”)
é observado durante a gravidez, nos indivíduos que têm regimes alimentares muito ricos
em proteínas e nos doentes a quem estão a ser administrados fármacos que induzam
diurese osmótica ou nos que têm diabetes mellitus na fase pré-nefropática, síndroma
nefrótica (proteinúria > 50 mg/kg ou > 3,5g/1,73m2/24h constituída predominantemente
por albumina; albuminúria > 3500 mg/g creatinina; hipoalbuminemia, aumento da alfa2-macroglobulina e da atividade da colinesterase, hiperlipoproteinemia LDL – APO-B e
diminuição da antitrombina) e hipertiroidismo.
No líquido ascítico a determinação da concentração da creatinina ou da ureia permite
identificar a origem do processo patológico subjacente (presença de urina por
patologia do aparelho excretor urinário).
Informação adicional
A creatinina tem caracteristicamente uma variabilidade fisiológica pré-analítica,
apresentando um coeficiente de variação biológico intraindividual normal no
soro/plasma de cerca de 5,95% nos adultos e de 13,0 nas crianças; na urina
(creatininúria) esta variabilidade é de cerca de 11,0%.
As alterações dos parâmetros laboratoriais assim como os sinais e sintomas clínicos de
doença renal estão diretamente relacionados com a perda, mais ou menos
significativa, da função secretora, excretora (depuração), metabólica e endócrina
(exemplos: eritropoietina e 1,25-OH2D3) renal e com as suas repercussões negativas na
regulação da homeostasia (exemplos: hidro-eletrolítica, ácido-base e metabolismo
fósfocálcico).
Por uma questão didática podemos dividir a insuficiência renal em dois grandes grupos:
- Aguda: caracteriza-se pela instalação rápida da diminuição da GFR e da azotemia,
associada a alterações do volume do fluido extracelular (edemas) e do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base.
- Crónica: caracteriza-se pela persistência da azotemia por mais de 3 meses,
acompanhada por sinais de cronicidade: anemia, neuropatia, sinais de osteodistrofia,
malnutrição calórico-proteica (significativa quando albumina < 3,0 g/dL) e alterações
do metabolismo dos hidratos de carbono, dos lípidos e das proteínas que, no seu
conjunto, são responsáveis por uma deficiente utilização de energia.
A avaliação da função renal deve ser efetuada preferencialmente através da
determinação da GFR, usando por exemplo a equação MDRD nos indivíduos a partir
dos 18 anos e a de Schwartz modificada nas crianças até aos 17 anos. Contudo,
existem situações em que deve recorrer-se ao cálculo clássico da depuração da
creatinina endógena (DCE), nomeadamente nos indivíduos em que a taxa de filtração
glomerular estimada (GFR) não pode ser determinada a partir das equações baseadas
na concentração da creatinina sérica, nomeadamente nos doentes a fazer diálise,
edemaciados, que apresentam alterações rápidas da função renal (exemplo:
insuficiência renal aguda) ou medicados com trimetoprim, cimetidina ou fenofibrato,
nos pacientes com valores extremos de índice de massa corporal – IMC (inferior a 18 ou
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superior a 35-40 kg/m2), nas grávidas, nos estados de malnutrição, vegetarianos,
paraplégicos, tetraplégicos, amputados de grandes membros ou com atrofias de
grandes massas musculares (sarcopenia), que têm um regime alimentar hiperproteico
ou que ingiram regularmente suplementos com creatina, nos halterofilistas e nos
praticantes de culturismo, ou da cistatina C, designadamente nos indivíduos com um
IMC superior a 35-40 kg/m2 e nos doentes que apresentem alterações rápidas da
função renal (insuficiência renal aguda), com alterações da função tiroideia, diabetes
mellitus ou medicados com corticosteroides, ou de ambas, por os seus resultados terem
uma inexatidão excessiva em relação aos obtidos com o método de referência
(depuração da inulina – gold standard).
Exemplos de situações clínicas em que a concentração da creatinina está elevada:
- Soro/plasma:
» Insuficiência renal aguda ou crónica; acromegalia (adultos) e gigantismo (crianças);
hipertiroidismo.
- Urina:
» Exercício físico violento, gigantismo, acromegalia, diabetes mellitus (fase inicial),
hipertiroidismo, doenças musculares e neuromusculares, infeções urinárias,
politraumatizados e hipercatabolismo azotado (exemplo: dieta rica em proteínas).
Exemplos de situações clínicas em que a concentração da creatinina está diminuída:
- Soro/plasma:
» Gravidez, malnutrição (proteínas) e caquexia.
- Urina:
» Hipotiroidismo, diminuição da ingestão proteica (vegetarianos), insuficiência renal e
fármacos (exemplos: cimetidina, salicilatos, trimetoprim, triamterene, espironolactona e
amiloride).
Exemplos de situações clínicas em que a DCE e a GFR estão elevadas:
- Síndroma nefrótica (proteinúria > 50 mg/kg ou > 3,5g/1,73m2/24h constituída
predominantemente por albumina; albuminúria > 3500 mg/g creatinina;
hipoalbuminemia, aumento da alfa-2-macroglobulina e da atividade da colinesterase,
hiperlipoproteinemia LDL – APO-B e diminuição da antitrombina), fase precoce da
glomerulosclerose diabética, hipertiroidismo e gravidez.
Exemplos de situações clínicas em que a DCE e a GFR estão diminuídas:
- Insuficiência renal aguda e crónica.
A presença de paraproteínas no soro/plasma e a administração de cefalosporinas
(exemplos: cefepime, ceftriaxone, cefazolina, cefoxitina e cefpodoxime) e dos seus
análogos estruturais com anel beta-lactâmico, de trimetoprim associado ao
cotrimoxazol, de ácido clavulânico, de metronidazol, de inibidores da enzima de
conversão da angiotensina, de dobutamina, de acetoxamida (sulfonilureia), de
fenacemida (anticonvulsivante), de flucitosina (antifúngico) e de lidocaína estão
associados frequentemente com resultados falsamente elevados e a furosemida com
resultados falsamente diminuídos; em contrapartida a presença de concentrações
elevadas de ácido ascórbico (vitamina C) nas amostras biológicas podem estar na
origem de resultados falsamente diminuídos quando as concentrações de creatinina
são elevadas e falsamente aumentados para as concentrações mais baixas de
creatinina.
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Tabela 1 - Estratificação do risco (prognóstico) de evolução para doença renal crónica
- definida como a diminuição progressiva e persistente por um período superior a 3
meses da GFR estimada (eGFR), da relação albuminúria / creatininúria ou de ambas em função da categorização dos valores da GFR e da albuminúria (KDIGO 2012):
Categorias da Albuminúria /
Creatininúria
[mg/g]
A1
A2
A3
G1
G2
G3a
G3b
G4
G5
Categorias da eGFR
[mL/min/1,73 m2]
Normal ou elevada
Ligeiramente diminuída
Ligeira ou moderadamente
diminuída
Moderada ou gravemente
diminuída
Gravemente diminuída
Insuficiência Renal
< 30
30-300
> 300
≥ 90
60-89
1
1
2
2
3
3
45-59
2
3
4
30-44
3
4
4
15-29
< 15
4
4
4
4
4
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Nível de risco:
1: Baixo risco
2: Risco moderado
3: Risco elevado
4: Risco muito elevado
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