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QUESTIONÁRIO DE OSTEOPOROSE ‐ OPÇÃO 1 Nome Refeido por Nascimento: Medicamentos atuais Altura Informada Já teve diagnóstico de osteoporose? Caso sim, por Raios‐X: Por DXA anterior Data Idade: Etnia Masc/Femin Para Para Para Duração Duração Duração Altura Atual Sim Não Estudos c/ Contraste? Peso________ História Menstrual: Idade de início: Já sofreu: Histerectomia? Teve os ovários removidos? Já entrou na menopausa? Apenas para Mulheres Como adulta, períodos eram/são regulares? Se não, explique: Sim Não Idade: Sim Não Idade: Sim Não Idade: Marque os itens que forem de seu conhecimento aplicáveis a você:: História familiar de osteoporose Doença da Paratireoide Dor nas costas Diabetes Cirurgias na coluna ou quadril Doença de Paget Doença do Fígado ou Rim Síndrome de Cushing Câncer de Mama Câncer de Útero Doença ou disfunção/Tiróide Cirurgia Abdominal: quando Câncer (tipo e data) Doença Intestinal (qual) Fraturas duante vida adulta (liste quais quando) Transplante de órgãos Marque os itens que se apliquem duração Antacidos duração Anticoagulantes duração Corticóides (Prednisona) Dilantin / Fenobarbital duração Evista / Raloxifene duração Calcitonina (Miacalcic,Calcimar) duração Didronel (Etidronato) duração Diureticos duração Fluoretos duração Fosamax (Alendronato) duração Hormônios: Estrógenos/Progesterona Outros Medicamentos – (anote abaixo) História de queda Artrite Onde Degenerativa Reumatóoide tipo Álcool: quantd semanal Cafeína: café xícaras/dia chá copos/dia refrig. copos/dia Cigarros: cig/dia # de anos Atual/Ex fumante Intolerância à Lactose Cálcio diário: dieta suplementos Vitamina D: supl. multivitaminicos Exercícios: tipo quanto Duração H. Tireoidiano? QUESTIONÁRIO PARA O PACIENTE ‐ OPÇÃO 2 Nome Data Refeido por Nascimento: Idade: Etnia Masc/Femin HÁ ALGUMA CHANCE DE QUE ESTEJA GRÁVIDA? SIM / NÃO REALIZOU ALGUM EXAME DE RAIOS‐X COM CONTRASTE/BÁRIO OU DE MEDICINA NUCLEAR NAS ÚLTIMAS 2 SEMANAS? SIM / NÃO Respondendo completamente este questionário, você estará nos ajudando a codificar adequadamente seu exame para questões do seu plano de saúde. Sem essas informações seu plano de saúde pode recusar o pagamento deste exame. Agradecemos seu auxílio. Por que seu medico solicitou esse exame de densitometria? Por favor, marque os itens aplicáveis Doenças/codições crônicas: Já fui diagnosticada como tendo: _____ Osteoporose, Se sim, quando ______ Transplantes de Órgãos _____ Hipertireoidismo ______ Doença de Crohn _____ Hiperparatiroidismo ______ Colite Ulcerativa _____ Doença de Paget ______ Má absorção intestinal _____ Doença de Grave ______ Má labsorção de cálcio _____ Doença de Hashimoto ______ Osteomalácia _____ Síndrome de Cushing ______ Deficiência de Vitamina D _____ Doença de Addison ______ Disfunção Renal Crônica _____ Anorexia Nervosa ou Bulimia ______ Doença intestinal inflamatória Por favor, marque um X em cada um dos itens abaixo, se aplicável. Se o item não se aplicar a você, deixe em branco. Se não tiver certeza sobre alguma questão ou não a compreenda, deixe‐a em branco e a discuta conosco na sala de exame. Questões para Mulheres … Já passei pela menopausa. Se verdadeiro, com que idade? _____________ … Meus ciclor são/estão irregulars e posso estar na perimenopausa … Meu medico pensa que poss precisar de suplementos a base de estrogênios … Já tive cancer de mama … Tenho historia familiar de cancer de mama … Já sofri histerectomia (remoção cirúrgica apenas do útero). Se verdadeiro, em que idade? _________ … UM ou DOIS dos meus ovários já foi(ram) cirurgicamente removido(s). Em que idade? ___________ … Passei pela menopausa antes dos 45 anos … Antes da menopausa meus ciclos sempre foram irregulares Questões para Homens … Já fui diagnosticado como tendo alguma disfunção testicular … Já tive câncer de próstata POR FAVOR, VIRE A FOLHA E RESPONDA TAMBÉM AS QUESTÕES DO VERSO Quais medicações você tem usado? … Tenho usado CORTICÓIDES (PREDNISONA). Se verdadeiro, quando e por quanto tempo?___________ … Tenho usado Hormônios Tireoidianos, desde _________________ … Tenho usado GARDENAL OU FENOBARBITAL, desde _____________________________ … Tenho usado HEPARINA, desde ________________ … Tenho usado FOSAMAX (Alendronato), ACTONEL (Risedronato), BONVIVA (Ibandronato) ou ACLASTA (Actonel), desde … Tenho usado PROTOS, desde _______________________________ … Tenho usado MIACALCIC or CALCIMAR, desde _______________________________ … Tenho usado EVISTA, desde ____________________________ … Tenho usado ESTROGÊNIOS (Premarin, Prempro, etc.), desde____________________ Habitos que afetam os ossos … Tomo suplementos de calico pelo menos 3 ou 4 vezes por semana … Como alimentos ricos em cálcio todos os dias … Não posso ingerir produtos lácteos (intolerância) … Raramente consumo produtos lácteos … Sou fumante atual … Bebo mais de 3 copos por dia vezes por semana 0x/semana 1‐2x/semana 3‐4x/semana 5‐6x/semana 7x/semana Me exercito Fatores de Risco … Já fraturei algum osso nos últimos 5 anos? Caso positivo, que osso(s)___________________________________________________________ __________________________ Como isso ocorreu?___________________________________ … Já perdi mais de 3cm da minha altura … Já tive perda óssea diagnosticada previamente em uma radiografia … Já desenvolvi curvature nas minhas costas (“Cifose Dorsal”) … Estou incapacitada/imobilizada … Sofri mais de uma queda nos ultimos 12 meses … Tenho parente de 1o grau com osteoporose. Caso positivo, que parente(s)? ____________________ Por favor, liste seus medicamentos e doses atuais, incluindo CÁLCIO e VITAMINAS: d. g. a. e. h. b. f. i. c. Obrigado pelo seu tempo para completar esse questionário